《关于转发张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》文件解读

张掖市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施政策解读

为确保两项保险合并实施后基金安全运行，按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，制定《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》。

参保范围

张掖市行政区域内的行政机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其在职职工，在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险，并办理两项保险参保登记。领取失业保险金人员和无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员暂不纳入合并实施范围。

缴费基数和费率

用人单位按照本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。

领取失业保险金人员和无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员仍按照6%缴纳职工基本医疗保险费。

缴费基数低于上年度全省在岗职工工资60%的，按60%作为缴费基数，高于上年度全省在岗职工工资300%的，按300%作为缴费基数。

缴费年限

参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费；累计缴费年限不足25年的，从退休次月开始，由用人单位按照退休（职）人员养老金的6%缴费至25年。

参保职工医疗、生育费用报销

参保职工在市内定点医疗机构发生的生育、计划生育医疗费用及合并症、并发症的医疗费用，通过信息系统直接联网结算。

下列生育医疗费用，先由本人垫付，待医疗终结后，按张掖市医疗保障政务服务事项清单所需材料，到参保地医保经办机构审核报销。

（一）男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的生育医疗费用；

（二）在市外定点医疗机构发生的生育医疗费用。

下列费用医疗保险基金不予报销

（一）不符合本市生育保险就医规定的；

（二）不符合计划生育政策规定的；

（三）不符合本省药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的；

（四）因医疗事故发生的医疗费用；

（五）因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用；

（六）在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的生育医疗费用；

（七）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的费用；

（八）参保职工住院发生的超标准床位费、婴儿的相关费用和不属于医疗保险基金支付范围的费用；

（九）按照国家或本省规定应当由个人负担的费用。

文件链接：关于转发张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知